Профессор про инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Инфаркт Миокарда

© Автор: Комаров Р.Н. д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, директор Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Инфаркт миокарда — это состояние, при котором происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы из-за острой недостаточности кровотока. Это приводит к нарушению доставки кислорода к сердцу, сопровождается болью в груди, левом плече, левой руке, а также потерей сознания, тошнотой, потливостью и другими симптомами. Инфаркт миокарда является одной из самых острых форм ишемической болезни сердца (ИБС).

Мужчины болеют инфарктом миокарда примерно в 5 раз чаще, чем женщины. Это связано с более поздним развитием атеросклероза у женщин благодаря защитному действию эстрогенов и меньшему распространению вредных привычек. Заболеваемость значительно увеличивается с возрастом.

Факторы риска развития инфаркта миокарда

Группа	Факторы риска
Корректируемые	Курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), артериальная гипертензия
Труднокорректируемые	Сахарный диабет, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ожирение, менопауза и постменопауза, употребление алкоголя, стресс, неправильное питание, высокий уровень липопротеина (А), высокий уровень гомоцистеина
Некорректируемые	Пожилой возраст, мужской пол, наследственность (раннее развитие инфаркта у родственников до 55 лет)

Тип	Факторы
Атеросклеротическое поражение артерий	Развитие тромбов при разрыве атеросклеротической бляшки
Неатеросклеротическое поражение	Воспаление стенок артерий (травмы, радиационные повреждения, снижение кровотока из-за спазма, расслоения или эмболии, врожденные аномалии, несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставке, нарушение свертываемости крови)

Тип

Факторы

Атеросклеротическое поражение артерий

Развитие тромбов при разрыве атеросклеротической бляшки

Неатеросклеротическое поражение

Воспаление стенок артерий (травмы, радиационные повреждения, снижение кровотока из-за спазма, расслоения или эмболии, врожденные аномалии, несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставке, нарушение свертываемости крови)

Прединфарктный период

Тип симптомов	Симптомы
Кардиальные симптомы	Боли за грудиной, одышка, сердцебиения, аритмии
Некардиальные симптомы	Слабость, потливость, головокружения, ощущение тяжести и боли в эпигастрии

Острейший период

Интенсивные боли сжимающего, давящего характера, ощущение тяжести в груди, иногда жгучие или кинжальные боли, иррадиация в левую руку, левое плечо, шею, нижнюю челюсть. Бледность кожи, повышенная влажность, цианоз губ, ушей, носа, частый пульс.

Острый период

Формирование очага некроза, боль исчезает, если сохраняется — возможно расширение зоны инфаркта.

Атипичные формы

Форма	Симптомы
Периферическая форма	Боль в левой руке, лопатке, горле, шее
Абдоминальная форма	Боли в эпигастрии, правом подреберье, вздутие живота, возможны желудочно-кишечные кровотечения
Астматическая форма	Внезапное удушье, кашель, пенистая мокрота
Коллаптоидная форма	Обморочное состояние, головокружения, падение давления
Отёчная форма	Одышка, слабость, отёки голеней и стоп, асцит
Аритмическая форма	Мерцательная аритмия, тахикардия, экстрасистолия
Цереброваскулярная форма	Симптомы ишемии мозга, головокружения, шум в ушах, преходящие нарушения зрения, парезы, галлюцинации

Стёртая форма

Нерезкие симптомы: непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха.

При первых симптомах инфаркта миокарда необходимо немедленно обратиться к врачу. Самолечение опасно для жизни.

В основе развития инфаркта миокарда лежат три ключевых компонента:

Компонент	Описание
Разрыв атеросклеротической бляшки	Внутри бляшки развивается воспалительная реакция, стимулируемая окислением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Макрофаги поступают в бляшку и начинают продуцировать ферменты, разрушающие её фиброзную покрышку. Это приводит к снижению прочности покрышки и её разрыву.
Тромбоз	Тромб образуется внутри бляшки, заполняя её объём, а затем распространяется в просвет коронарной артерии. При полном закрытии просвета коронарной артерии тромбом развивается сквозной инфаркт миокарда, некротизируется вся толща сердечной мышцы.
Вазоконстрикция	Нарушение функции эндотелия и выделение сосудосуживающих веществ тромбоцитами приводит к спазму артерий, усиливая закупорку атеросклеротической бляшкой и тромбом. Это вызывает некроз миокарда.

Факторы, провоцирующие разрыв атеросклеротической бляшки

Накопление окисленных липопротеинов низкой плотности в бляшке
Высокое давление крови на края бляшки
Выраженный подъём артериального давления
Курение
Интенсивная физическая нагрузка

Классификация инфаркта миокарда

Критерий	Типы
По глубине и обширности некроза (по данным ЭКГ)	Крупноочаговый (обширный) QS или Q-инфаркт: Крупноочаговый трансмуральный (через всю стенку миокарда) Крупноочаговый нетрансмуральный Мелкоочаговый «не Q» инфаркт миокарда: Субэндокардиальный (некроз только во внутренних субэндокардиальных слоях стенки сердца) Интрамуральный (некроз в средних мышечных слоях стенки сердца)
По локализации инфаркта миокарда	Инфаркт левого желудочка: передний, переднеперегородочный, верхушечный, переднебоковой, боковой, задний, заднебоковой, передне-задний Инфаркт миокарда правого желудочка Инфаркт миокарда предсердий
По периодам развития инфаркта	Прединфарктный (продромальный): нарастание тяжести ИБС, продолжается от нескольких часов до 1 месяца Острейший: от возникновения недостаточного кровоснабжения миокарда до начала формирования очага некроза, продолжительность от 30 минут до 2 часов Острый: окончательное образование очага некроза, продолжается от 2 до 14 дней Подострый: полное замещение некротических масс соединительной тканью, длительность от 6 до 8 недель Постинфарктный: формирование рубца из соединительной ткани, адаптация сердечно-сосудистой системы, продолжается от 2 до 6 месяцев и более
По особенностям клинического течения	Затяжное течение, рецидивирование, повторный инфаркт миокарда Неосложнённый инфаркт миокарда Инфаркт миокарда с осложнениями Типичное течение (классический вариант), атипичный инфаркт миокарда

Осложнения усугубляют течение инфаркта и влияют на прогноз заболевания. К наиболее частым осложнениям относятся:

Осложнения
Нарушения сердечного ритма и проводимости: наблюдаются у 90-95% больных в первые сутки после инфаркта
Острая сердечная недостаточность: проявляется сердечной астмой и отёком лёгких
Кардиогенный шок: снижение сократительной функции миокарда приводит к нарушению кровоснабжения органов
Аневризма левого желудочка: выбухание тканей сердца, подвергшихся размягчению и истончению
Ранняя постинфарктная стенокардия: частые приступы стенокардии напряжения и покоя
Перикардит: воспаление наружной оболочки сердца
Тромбоэмболические осложнения: закупорка сосудов тромбом
Тромбоэндокардит: воспаление внутренней стенки сердца
Нарушения мочеиспускания: снижение тонуса мочевого пузыря и задержка мочеиспускания
Осложнения со стороны ЖКТ: острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера: аутоиммунные реакции организма
Синдром передней грудной клетки: поражение грудинно-рёберных суставов
Психические нарушения: оглушённость, делирий, депрессивный синдром, эйфория

Диагностика инфаркта миокарда в большинстве случаев не представляет трудностей и основывается на клинической картине, данных электрокардиографии и определении биомаркеров некроза сердечной мышцы в крови.

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ является первым и наиболее важным методом диагностики инфаркта миокарда. Необходимо записывать ЭКГ при первом подозрении на инфаркт и повторять её динамически для отслеживания изменений. В стационаре целесообразно проводить ЭКГ-мониторирование в течение 24 часов от начала развития инфаркта.

Лабораторные исследования

Тип исследования	Описание
Общий анализ крови	Резорбционно-некротический синдром проявляется лейкоцитозом, который появляется с 4-6-го часа инфаркта и сохраняется до четырёх дней. Начиная со второго дня постепенно растет СОЭ. Увеличение числа лейкоцитов нормализуется к началу второй недели заболевания.
Биохимический анализ сыворотки крови	Маркеры гибели клеток сердечной мышцы: креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСАТ), миоглобин, кардиотропонины Т и I (TnI и TnT)

Тип исследования

Описание

Общий анализ крови

Резорбционно-некротический синдром проявляется лейкоцитозом, который появляется с 4-6-го часа инфаркта и сохраняется до четырёх дней. Начиная со второго дня постепенно растет СОЭ. Увеличение числа лейкоцитов нормализуется к началу второй недели заболевания.

Биохимический анализ сыворотки крови

Маркеры гибели клеток сердечной мышцы: креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСАТ), миоглобин, кардиотропонины Т и I (TnI и TnT)

Эхокардиография

Эхокардиография выявляет осложнения острого инфаркта миокарда, такие как образование пристеночных тромбов, аневризмы сердца, разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв сосочковых мышц. Также она выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, что соответствует распространённости некроза.

Экстренная селективная коронарная ангиография

Этот метод используется, если ЭКГ и анализ активности ферментов не дают ясных результатов. Ангиография позволяет установить закупорку коронарной артерии тромбом и оценить сократимость желудочка. Этот метод помогает определить необходимость проведения аортокоронарного шунтирования или ангиопластики.

Пациента с острым инфарктом необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и повышения шансов на выживание. Система помощи включает несколько этапов:

Догоспитальный этап

Помощь оказывают бригады скорой помощи, которые транспортируют больного в стационар. Основные задачи:

Установление диагноза
Применение нитроглицерина и аспирина
Обезболивание
Ликвидация острой недостаточности кровообращения и нарушений ритма сердца
Проведение реанимационных мероприятий при необходимости

Госпитальный этап

Терапия определяется стадией инфаркта миокарда:

Острейший и острый периоды: цель — предотвращение увеличения очага некроза, устранение боли и других симптомов, восстановление кровотока в сердечных артериях
Подострая стадия и постинфарктный период: цель — снижение риска рецидива и возможных осложнений

Лекарственные препараты

Тип препаратов	Описание
Обезболивающие препараты	Анальгетики, нейролептанальгезия
Тромболитическая терапия	Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза
Антиагреганты	Аспирин, ингибиторы P2Y12-рецепторов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрель)
Антикоагулянты	Нефракционированный гепарин, эноксапарин
Нитраты	Уменьшают потребность миокарда в кислороде
Бета-блокаторы	Уменьшают частоту и силу сердечных сокращений

Общий уровень смертности от инфаркта миокарда составляет около 30%. Летальность в стационаре составляет около 10%.

Первичная профилактика

Меры	Описание
Физическая активность	Помогает улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, снизить вес и укрепить здоровье
Отказ от вредных привычек	Курение и избыточное употребление алкоголя негативно влияют на сердце и сосуды
Правильное питание	Включение в рацион овощей, фруктов, рыбы и уменьшение потребления соли
Контроль стресса	Управление стрессом и полноценный отдых способствуют снижению риска инфаркта
Регулярные посещения кардиолога	Регулярные осмотры помогают выявить проблемы на ранних стадиях
Контроль давления	Снижение артериального давления помогает предотвратить разрыв атеросклеротических бляшек

Вторичная профилактика

Направлена на предотвращение повторного инфаркта и включает постоянное применение медикаментов (антиагрегантная терапия, бета-блокаторы, статины, нитраты, ингибиторы АПФ или сартаны), а также регулярный контроль за состоянием больного.

Ранняя диагностика и своевременное лечение инфаркта миокарда значительно улучшают прогноз заболевания. Важно следить за состоянием здоровья, контролировать факторы риска и регулярно проходить медицинские осмотры для предотвращения инфаркта миокарда и его осложнений.